Złamania żeber występują u około 10% chorych po urazach [1] i stanowią jedno z najczęstszych następstw urazów klatki piersiowej. Do załamania żeber dochodzi w 40% przypadków obrażeń klatki piersiowej. Liczba, lokalizacja, a także obrażenia wtórne spowodowane złamaniem determinują ich konsekwencje, a zatem sposób le-czenia. Do powikłań wczesnych złamań żeber należą mię-dzy innymi odma, krwiak i stłuczenie płuca. Większość złamań żeber goi się dobrze i nie pozostawia po sobie żadnych następstw [2]. Do powikłań późnych można za-liczyć przewlekłe dolegliwości bólowe klatki piersiowej. W pracy opisano rzadki przypadek powikłania późnego złamania żeber pod postacią przepukliny płucnej.
Przepuklinę płucną definiuje się jako wypadnięcie fragmentu miąższu płucnego wraz z opłucną ścienną poza jamę opłucnową. Pierwszy podział tych przepuklin został wprowadzony przez Marela-Lavelle’a w 1847 r. W literaturze światowej opisano dotąd kilkaset takich przypadków. Sposób zaopatrzenia jest szeroki: od technik mało inwazyjnych po techniki otwarte z użyciem różnych syntetycznych materiałów albo płatów mięśniowych [3-5]. W pracy przedstawiono przypadek chorego, u którego wykonano plastykę ściany klatki piersiowej z powodu pourazowej przepukliny płucnej.
Opis przypadku
58-letni chory został skierowany do Poradni Torakochirurgicznej z Poradni Leczenia Bólu, gdzie był leczony w związku z pourazowymi dolegliwościami bólowymi klatki piersiowej. Przed rokiem doznał mnogiego złamania żeber IV–X po stronie lewej przez gałąź podczas karczowania czereśni. Kilka miesięcy po urazie podczas forsownego kaszlu doszło do nagłego przemieszczenia żeber i pojawiła się przepuklina płucna. Złamane w odcinku tylnym VIII żebro po oderwaniu od łuku chrzęstnego przemieściło się do dołu, wytwarzając duży ubytek w przestrzeni międzyżebrowej o wymiarach 5 × 30 cm. Przy oddychaniu widoczne było uwypuklanie się płuca poza jamę opłucnową. Powodowało to dużą niestabilność klatki piersiowej, a ruchome żebra wywoływały silne dolegliwości bólowe. Diagnostykę uzupełniono o TK klatki piersiowej z rekonstrukcją 3D (ryc. 1-3), aby lepiej przygotować się do zabiegu. Dodatkowym problemem, który nasilał dolegliwości i pogarszał ogólną sprawność chorego, była otyłość (BMI 38).
Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Przed zabiegiem zalecono redukcję masy ciała. W ciągu dwóch miesięcy chory schudł 18 kilogramów. BMI spadło do 32. Chory stał się sprawniejszy, znacznie poprawiła się wydolność oddechowa, a dolegliwości bólowe klatki piersiowej się zmniejszyły. Śródoperacyjnie potwierdził się obraz radiologiczny. Uwidoczniono rozejście się żeber VIII i IX, które spowodowało prze-mieszczenie się płuca na zewnątrz jamy opłucnowej przy głębokim wdechu (ryc. 4.). Po oczyszczeniu żeber i wy-preparowaniu odpowiednich warstw mięśniowych zbliżono fragmenty żeber VIII i IX, typowo jak przy zamykaniu klatki piersiowej pięcioma szwami pojedynczymi. Założono dren do jamy opłucnowej z osobnego cięcia. Następnie zaszyto warstwowo mięśnie i skórę. Efekt plastyki był bardzo dobry. Przebieg po zabiegu niepowikłany. W drugiej dobie po zabiegu usunięto dren, a w trzeciej chorego wypisano do domu.
Omówienie i wnioski
Złamania żeber rzadko dają powikłania odległe. W pracy przedstawiono jedno z takich powikłań – przepuklinę płucną. Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego ze względu na przewlekłe dolegliwości bólo-we klatki piersiowej i problemy z prawidłowym torem oddychania. Przepukliny płucne pojawiają się nie tylko po urazach, ale również po torakotomiach i zabiegach mało inwazyjnych. Jak podaje literatura światowa, istnieją różne metody zaopatrzenia takich przepuklin [3-5]. Można je wykonać w technikach wideo i otwartych z użyciem różnych syntetycznych materiałów (np. typu Codubix, siatek0, Goretexu, politetrafluoroetylenu czy prętów tytanowych) albo przemieszczonych płatów mięśniowych. W opisywanym przypadku zastosowano prostą technikę typową dla klasycznego zamykania ściany klatki piersiowej podczas torakotomii. Efekt plastyki po 3 miesiącach został uznany za dobry zarówno przez zespół operacyjny, jak i przez chorego. Chory pozostaje pod stałą opieką poradni torakochirurgicznej.
Maciej Nowicki,² Mariusz Chabowski,¹,² Jacek Śmigielski²,³
1 Medyczny we Wrocławiu; kierownik: prof. dr hab. med. Tomasz Szydełko
2 Klinika Chirurgiczna, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu; kierownik: dr hab. med. Jacek Smigielski
3 Zakład Chirurgii Wojskowej, Katedra Nauk Wojskowo-Medycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi: kierownik: dr hab. med. Jacek Smigielski
Piśmiennictwo
1. Wijffels M, Prins J, Polinder S, et al. Early fixation versus conservative therapy of multiple, simple rib fractures (FixCon): protocol for a multicenter randomized controlled trial. World J Emergency Surg 2019; 14: 38
2. Brongel L, Lasek J, Słowiński K. Podstawy współczesnej chirurgii urazowej. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2008
3. Wiens S, Hunt I, Mahood J, et al. Novel fixation technique for the surgical repair of lung hernias. Ann Thorac Surg, 2009; 88: 1034–1035
4. Forty J, Wells F. Traumatic intercostal pulmonary hernia. Engl Ann Thorac Surg, 1990; 49: 670–601
5. Khalil M, Masala N, Waller DD, et al. Surgical repair of post-traumatic lung hernia using video-assisted open technique. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008; 7: 506–507
Comment